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择期PCI手术引发前降支夹层家属拒绝支架植入患

时间:择期PCI手术引发前降支夹层家属拒绝支架植入患

  冠心病患者择期PCI手术时引发前降支夹层,家属拒绝支架植入,继而心梗、室壁瘤形成、室壁瘤破裂、心包填塞,患者最终死亡。此案中,告知是否充分成为焦点,法院最终认定告知“不充分”,责任比例从次要(20%~40%)提高到同等责任(50%)。

  患者老年男性,于2018年10月以“阵发性胸闷、胸痛2年余”为主诉入住北京某三甲医院(以下简称“医方”)。病历记载:患者2年前始出现胸闷、发憋,无明显胸痛,多于行走快、上楼等活动时出现,每次持续10分钟左右,休息或含服速效救心丸后可缓解。2017年4月在医方行冠脉造影示:LM中段狭窄50%,LAD近段狭窄80%,LCX近段开口狭窄70%,RCX中段狭窄50%。于LAD置入支架1枚。术后患者仍有活动及休息时胸痛。4个月前(2018年6月)于户外行走过程中突发胸痛不适,伴意识丧失,完善检查考虑“心肌缺血”,予输液及药物治疗后好转。既往史:患者高血压病史30年,最高血压180/70mmHg;高血脂病史1年。有甲状腺疾病和腔隙性脑梗病史。根据患者的现病史、既往史、临床表现等,入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病:劳力+自发型心绞痛、冠状动脉支架植入术后、高血压病3级(极高危)、高血脂症、腔隙性脑梗死”。

  患者入院后完善常规检查,胸片:两肺纹理偏重,未见明确实变;主动脉结宽,弓、降部迂曲;肺动脉段平直;左室圆隆;约L1椎体楔形变;心胸比:0.48。超声心动图:LV 48mm,LVEF65%,左室舒张功能减低,升主动脉轻度增宽。2018年10月18日行冠脉造影示:LM远段50%狭窄;LAD近段70%狭窄,中段原支架通畅,远段80%狭窄,RCA近段50%狭窄,球囊于LAD远段病变处预扩,远段出现夹层,医方称患者拒绝行支架植入;术后诉剧烈胸痛,查心电图示:ⅡⅢ、aVF及V2-V6导联ST段抬高0.2-0.4mv,床旁超声提示前间壁及心尖部节段性室壁运动异常,未见明显心包积液。当日转入CCU,复查超声心动提示LA35mm,LV53mm,LVEF59%,节段性室壁运动异常(左室心尖部)。胸片提示两肺纹理重,肋膈角模糊;左膈抬高;主动脉结偏宽;肺动脉段平直;左室圆隆。予以抗血小板聚集、改善冠脉血供、控制血压、心率、调脂稳定斑块等治疗。后患者胸痛基本缓解,心率、血压平稳,转入普通病房继续治疗。次日,行超声心动图示节段性室壁运动异常,心尖部室壁瘤形成合并附壁血栓,左室侧壁假性室壁瘤,左室收缩功能正常低限,少量心包积液。请心脏外科急会诊考虑暂无法行急诊外科手术治疗,建议保守治疗,8周后进一步评估外科手术指征。考虑患者猝死风险较高,转入CCU病房继续治疗。

  转入CCU当日,患者突发意识失,呼之不应,颈动脉搏动、股动脉搏动消失,紧急给予胸外按压,行气管插管接呼吸机辅助呼吸,抢救药物治疗。急查床旁超声示:心脏未见明显有效收缩运动,心包腔探及中大量液性暗区。请心脏外科再次急会诊;同时紧急行床旁心包穿刺,仅抽出1mL血性液体,再次复查床旁超声示心脏及心包内低密度回声填充填,无明显流动性,考虑血液凝固,血栓形成。心脏外科急会诊示患者急性心梗后心肌强度低,不建议行急诊外科手术治疗。最终,患者抢救无效死亡。

  患方认为,医方在实施PCI治疗时,导致前降支血管夹层,继而导致远端血管几近闭塞,对于此事实医方并未告知患方。医方不仅手术失败造成了患者最终的死亡,而且一直欺骗、隐瞒患者的实际病情,心梗直到患者去世前才告知患方,医方不履行告知义务,不给病人家属选择的机会,侵害知情权和选择权,错失了救治的最佳时机。医方严重的不作为,放任冠脉夹层和心梗病情的进展、加重、放任最严重并发症心脏破裂的发生,存在严重过错。遂诉至法院,要求医方赔偿各项费用44.7万余元.

  1、患者入院后进一步完善相关检查,给予择期行冠脉造影,必要时行PCI治疗的诊疗方案符合医疗常规。

  2、医方拟行“冠状动脉造影,经皮冠状动脉球囊成形和支架植入术”,术前履行了相关告知义务,患方签署了“介入诊断及治疗知情同意书”后于2018年10月18日手术。患者出现冠状动脉夹层并发症后,医方表示术中告知了患者病情,并交代了支架植入的必要性及可能的风险,但患者拒绝支架植入。术后也向患者家属进行了告知。患方表示医方并未告知患者出现冠状动脉夹层这一病情。该问题法院回函表示分情况进行鉴定。

  3、冠状动脉夹层是冠状动脉介入治疗的并发症之一。轻度内膜撕裂通常不影响手术结果。严重的夹层,如造影剂在管腔外滞留呈“帽状”、螺旋状夹层、管腔内充盈缺损、血流减慢或完全闭塞者,应紧急植入支架。

  患者出现冠状动脉夹层并发症后,如果医方向患方充分告知了冠脉夹层的风险及相关处理措施等,而患方拒绝行支架植入治疗,则医方对这一并发症的处理无过错。如果医方未履行充分的告知义务,则体现医方对该并发症的认识不足,处理措施违反医疗常规,视为过错。

  4、患者术后30分钟,出现胸痛症状,心电图检查提示广泛前壁、下壁导联ST段抬高,心肌酶增高,提示患者急性前壁、下壁心肌梗死。医方考虑认为再次介入治疗困难,给予药物保守治疗,但未及时请心外科会诊评估替代医疗方案,存在过错。

  5、医方病情告知欠充分。患者2018年10月18日术后出现急性心肌梗死,但医方的“病危通知书”中并未体现对该疾病进行告知,存在过错。

  患者未行尸检,病理死亡原因不能明确。从现有的临床资料分析,考虑患者因左心室假性室壁瘤破裂致急性心包填塞死亡。如果医方向患方充分告知了冠脉夹层的风险及相关处理措施等,建议医疗过错的原因力大小为次要;如果医方未履行充分的告知义务,建议医疗过错的原因力大小为同等。

  法庭调查过错中,法官针对医方是否履行充分告知义务进行调查。最终,法院认定,住院病程记录中“患者术中可见远端夹层,患者及家属拒绝行支架植入术。”的记载,这只是医方的单方陈述,无其他证据佐证,且医方提供的第一段视频,当时夹层尚未出现,第二段视频则是手术结束之后与家属的谈话,均无法证明夹层出现后实施医疗措施前,向患者或者家属对病情说明、医疗措施、医疗风险及替代方案等进行了充分告知,故认定医方未履行充分的告知义务,对此负有过错。最终,认定医方对患者的损害后果负同等责任,按照50%比例承担侵权责任。最终,判决医方赔偿各项损失29.9万余元(其中精神损害抚慰金7万元),承担部分案件受理费5903元,鉴定费7500元。

  2000 年以来,医疗纠纷数量呈现递增的趋势,2002 年至 2012 年全国的医疗纠纷数量增长了 10 倍左右,2013 年达到了 12.6 万件。2014 年起,医疗纠纷开始出现逐年下降的趋势,至 2017 年底已累计下降 20.1%。其中因医疗告知义务相关问题引发的医疗纠纷是一类典型纠纷,根据 2019 年发布的2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告显示在其筛选的2866份二审判决书中医务人员因未尽告知义务引发的医务人员败诉案件高达 952 件(33%)。

  医生在诊疗过程中不正确履行知情告知义务,意味着将承担医疗伦理责任的风险。履行知情告知义务不仅是对患者权益的尊重,更是医生避免担责的有效途径。我国目前相关的法律法规对于医护人员知情告知义务履行的原则没有明确规定,在医疗告知范围、内容、时间、程度等方面缺少行之有效的准则或执行指南,对医护人员在治疗期间没有相应的理论指导作为参照,从而导致了可能引起的医疗伦理困境。

  医护人员在临床治疗中通常选择尊重患者的自主要求,对真实病情进行合理告知,但是由于疾病的复杂性致使告知过程中通常含有极强的专业性,即使医生选择比较浅显易懂的语言进行解释,也可能让患者难以理解,甚至在某些内容上的理解可能与医生想表达的背道而驰。

  有些医生对于诊疗方案有一定倾向性,在表达时容易忽视替代方案的告知,或告知不够充分。这时,患者常会误解为只能选择医生推荐的方案,这在一定程度上仅侵害了患者的知情同意权。一旦治疗方案实施过程中出现意外或预后不佳,患方常难以接受。

  此外,医生在诊疗过程中还易产生自我保护的想法,以减轻个人风险责任和降低医疗风险为目的进行医疗告知。在告知过程中尽一切可能告知患者所有的信息,让患者在过度知情的条件下做出自主选择。为了防范可能造成的不利后果,医生尽可能地罗列出所有可预见的医疗风险,不考虑告知的内容、程度是否合适,不在乎告知的时间、地点是否恰当,甚至不管告知的形式是否有夸大的成分存在,将千分之一概率可能出现的风险也尽数告知让患者自主决定,造成“过度告知”的局面。这样的告知方式不仅不能让患者充分理解,反而会给患者带来“告而不知”的困扰,会让患者产生对疾病的恐惧。

  所以,医护人员的“告知”并非不充分,而是由于医患双方存在各方面的冲突,导致患方认为“不充分”,而医方却没有充足的证据证明告知的是“充分”的。

  这个问题很难,看过“医眼看法”往期文章的脉友们都会发现,多数案件最终都会认定医方告知欠充分。本案中,医方提供了知情同意书、病历资料,以及两段与患方沟通的影音资料,结果仍旧被认定为没有证据证明告知是充分的。

  医疗机构应规范临床告知内容及流程,对临床医务人员进行适当地培训,强调告知内容要全面、流程要合理。比如手术知情同意,告知内容最少要包括患者的初步诊断、目前病情、拟行手术名称、简述手术术式、可能出现的并发症、替代治疗方案、比较不同治疗方案的利弊等。告知流程,手术知情同意告知及签字应在术前进行,由主管医生或主刀医生进行告知,给予患方充分考虑时间、尊重患方最终选择。

  医生在履行知情告知义务过程中,要尊重患者自主决定权,采用适宜的告知形式和技巧积极引导。告知过程中,语言要尽量通俗易懂,语速要适中,应避免使用专业术语,不要使用专业简称,对诊断结果和治疗方案中的关键性信息要做适当的重复,同时要向患者正确表达信息意思,不能用模糊的语言掩盖信息。告知语气、态度要亲切随和,不要让患者感受到冷漠或隔阂,良好的态度有利于医患之间的信息交换。

  医生在病情告知的过程中必须关注患者的实际情况,需要考虑到患者家属的状态,结合患者的病情分期、家庭状况、受教育程度、年龄等客观条件进行综合评估,着重评价患者的心理承受能力,预估可能出现的心理应激反应,真正做到个性化告知策略。

  哪些证据能作为充分告知的证据?首当其冲的当然是病历记录,包括病程记录、手术知情同意书、病情告知书及其他知情同意书。在书写这些文书的告知内容时,要注意内容的全面,无论是知情同意书还是病程记录中的告知内容,都需要患方签字。手术同意书上一定要有替代方案,并发症尽量多写,罕见并发症也要尽量写上。影音证据也是重要的证据,择期手术或日常告知内容尽量在谈话室进行,谈话室最好有录音录像设备。

  遇到急诊情况可能需要随时沟通、告知的情况,随身携带的执法记录仪就派上了用场。几百块钱的执法记录仪,可以很好地记录沟通过程,患方的选择、态度,对于患方是一种震慑。(遇到医闹时也是有利的取证手段,在公共场合辱骂医务人员者都可以报警处理,提交视频证据)

  是不是各个方面都做得完善就算是告知充分了?呵呵,那是想多了。无论医方做得多完美,都存在“不充分”的可能。如何解决?只有没有损害后果,才不怕过错。一旦造成了损害后果,“鸡蛋里都能挑出骨头来”。你品,你细品……

  [2]李宇航,丁维光.医方知情告知义务履行中的伦理冲突及解决对策[J].锦州医科大学学报(社会科学版),2019,17(3):25-28.

  向海曼,北京权知律师事务所(原北京仁创律师事务所)律师,长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

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